Cotação > Seguro Automóvel

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INFORMAÇÕES DO SEGURADO

Nome Completo / Razão Social*

CPF / CNPJ*

Endereço*

Bairro*

Cidade/Estado*

CEP*

Telefone*

E-mail*

Identidade nº

Órgão

Data de Emissão

Data de Nascimento*

N° CNH*

Sexo*

Estado Civil*

Reside/Trabalha mesma cidade?*

Possui filhos entre 18 e 25 anos que dirige o veículo?* Deseja estender a cobertura para outros condutores entre 18 e 25 anos?* Tem garagem para o veículo (Responder Sim ou Não):

Na Residência?*

No Trabalho?*

Na Escola/Faculdade?*

Informações do Condutor Principal

Relação com o Segurado*

Nome Completo*

CPF*

Identidade nº

Órgão

Data de Emissão

Data de Nascimento*

N° CNH*

Sexo*

Estado Civil*

Tempo de Habilitação*

Informações do Veículo

Marca* (Ex: Chevrolet)

Modelo* (Ex: Siena EL/Corolla XEI)

Ano/Modelo (Ex:2013/2013)*

Chassis*

Placa*

Cor*

Nº Portas*

Tipo de Combustível*

Renavam nº*

Zero Km?*

Quilometragem Atual*

Quilometragem média rodada pelo veículo?*

Possui dispositivo de segurança?*

Uso do Veículo*

Valor do veículo*

Acidente por Passageiros*

Danos Materiais*

Danos Corporais*

Danos Morais

Carro Reserva?*

Franquia*

Carro Financiado?*

Informações do Seguro Anterior

Seguradora

Vencimento

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CI

Classe de Bônus

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